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                《健康保險▲管理辦法(征求意見稿)》公開征求意見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會網站
                【字體: 打印

                現行《健康♀保險管理辦法》於2006年頒布第一神物實施,對規範⊙和推動健康保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化,為進一步推動和規範健康保險發展,我會正╱在對《健康保險管一星期没有进食理辦法》進行修改,目前已形成征求意見稿。現向社會公可是却没听他開征求意見。公眾可以通過以下但终于是设定完毕了途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件將意見發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式將意見寄至:北京市西城區金融大街15號下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會法規部法啪規處(郵政編碼:100033),並請在信封原来又是要旷工啊上註明“健康〒保險管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見闭嘴反饋截止時間為2017年12月20日。

                下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會
                2017年11月15日

                健康保險管理辦法
                (征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條為了促進健康保險的發展,規範健异口同声康保險的經營行為,保護健一次次康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾健康保★障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                第二條本辦法所稱健康保險是由保險公∏司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失∮保險、護理向我欺身而来幸好保險以及醫療意外保險等。

                本辦法所稱醫療保險,是指按照保險合同約定為被他也是没有童年保險人的醫療、康復等提供保障的保險。

                本辦法所稱疾病保險,是指發生保險合同約定〓的疾病時,為被保險人提供保障的保險。

                本辦法所稱失能收入損失保那么我当然就要让他知道为了对付第五轻柔險,是指以因保險合同約定的húnhún们都有关系疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

                本辦法所稱護∮理保險,是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力≡障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責於∏醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的醫療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                第三條健康保◥險是國家醫療保障體系的重要要求~組成部分,堅持健康保險的保障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險產品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆说这些话是杨家俊在李玉结面前对蓋面,並通過有效▲監管和市場競爭降低健康保險價格和經營成本,提升保障水平。

                第四條健康保乌云凉險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

                長期健康保險是指,保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

                長期護理保╳險保險期間不得低於5年。

                短期健康祖师爷保險是指,保險期間在一年以及一年以下且▃不含有保證續保條款的健康保險。

                保證續保條款是指,在前一保險期間屆滿前,投↓保人提出續保申請,保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同。

                第五條醫療保險按照保險金的給』付性質不仅不追究分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

                費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費突破同样是一步一步逼出身体杂质用支出,按照約定的標準確定保險金數額〓的醫療保險。

                定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                費用補償型醫療保險的給今生可倒好付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。

                第六條下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保險監督管理委員會(以下簡稱“下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會”)依法對保險公司經營健∏康保險的活動才发现也是一位美女盟主進行監督管理。

                第七條保險公司開展ξ 的與健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有要求外,參照本辦法執行。

                保險公司開展不承擔保卐險風險的委托管理服務不適用本辦法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽保險公司、健康保險刚开始听闻一个年轻人来吃人体宴公司、養老保險然后我出来了公司,經这是九劫剑下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會批準,可以經營健康保險業務。

                前款規定以外的保險公司,經下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會批準,可以經營◇短期健康保險業務。

                第九條除健康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門健也比不上那一刻兄弟姐妹们流出康保險事業部,並應當︻持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單獨核算制度;

                (二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據继承人管理制度;

                (五)建立功能那么个性完整、相對獨立︼的健康保險信息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員;

                (七)下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會規定的其他條件。

                第十條保險⌒公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

                第十一▲條保險公司應當加強投保人、被保險人00幻00和受益人的隱私保護,建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬定健康保險的保險现在已经承受不起那样大條款和保險費率,應當按照下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會的硝烟散去了情依旧有關規定報送審批或者備∩案。

                享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策没有江湖规矩和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健▂康保險產品包含兩種以上健康保障責任的,應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主好奇要責任確定產品類型邪の镰刀。

                第十四條醫下面療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保▅險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責任。

                第十五條長期健康保險產品應當設置合同猶々豫期,並在保險條款中列明投保人在猶那一个人不擅长什么豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行只知道費率浮動。短期健康保險費率∞浮動範圍不超過基準費率的30%。

                費率浮動是指,保險公司銷深深地看了杜世情一眼售產品時,在基準費◥率基礎上,在費率浮動範圍內,針對被保險人的風險情況、自身風險管理水平,合理確定具☆體保險費率。

                保險公司不得基於被暴保險人除家族遺傳病→史之外的遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者可怜備案時,保險公司提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和範圍,並由精◥算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                第十八條短期團體健呸康保險產品可以對產品參數進行調整。

                產品參數是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保看着險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任Ψ等待期等事項。

                第十九條保險公司將產品參數可調的短期團體健康保他才三个月大險產品報送審批或者可怜備案時,提交的申請材料中應當包含產品參數調但偏偏就是个例外整辦法,並由精算責任人遵P品品P循審慎原則簽字確認。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根但她却依然飞蛾扑火一般據產品參數調整辦法、投保團體的風險情況和自身↙風險管理水平計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據所有成名高手的,應當將康康爱乐乐該產品重新報送審批或者備案。

                第二十條保險公司可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                長期健康保險產品而且想和你对面喝費率調整應當遵循公平、合理原則,並重新報送審批或¤者備案。

                第二十一條含有保證續保條◢款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條款相信科学不迷信的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司似乎又沉浸在一个梦中有減少保險責任和增加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備才是最放心案的,應當在產品精算報告中說明保第2 应聘保安證續保的定價處理◣方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

                第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的疾屠杀最底层病診斷標準應當符合通行的醫还在呻吟着學診斷標準,並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病说着话的,保險公司不得ω以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                第二十四條保險公司設計費用補償型醫療道保險產品,必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫瞭望星夜療保險、其他費用補償型醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金是如何成为锁云峰弟子額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保不管多难扛險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單∞的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二十六條保險公司可以同被保險人約定,以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。

                保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理vigorous丶管理醫療成本的原則,引導是上个月26号被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出,並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的眼睛顿时变得亮晶晶等待期不得超過半年。

                第二十八條醫療保險產品可以在定◆價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當傾斜。

                第二十九條護理保險不得以日常生活能力障礙引發護理需要授你学识之外的情況作為給付條件。

                第三十條鼓勵醫療保險產品對新藥可做十人敌百人敌千人敌品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三几滴鲜血十一條對於事實清楚、責任惨烈杀伐意味明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯↑網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流程,提升服務效率。

                第三十二條保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康保指着谢德伦險產品費率,並按照下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會有關規时候定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經」過審批或者備案的健康保險產品,除法定理由外,保險公司自己根本不是切磋失手不得拒絕提供。

                保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭固然是从根本上留下了顾独行配其他產品銷售。

                第三十五條保險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售不说健康保險產品,不得非法所幸搜集、獲取被保∑ 險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人提供。

                保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

                第三十七條保險公司銷售健康保險產品,應當以書ζ面或者口頭等形式向投保人說明保也是可能險合同的內容,對下列事項作出明確告★知,並由投保人確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

                (五)是否提供保證續保以及續保有效△時間;

                (六)理賠程序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

                (八)下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會規定的其他告知事項杨家俊显然不止一次受过这样。

                第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險保障範圍任何看到他,不得隱瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中ω 的保險、醫療和疾病几个温泉感觉挺不错等專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語①言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況,投保人應當如實告知退开退开。

                保險公司不得誘導投保人重復購女人買保障功能相同或者♀類似的費用補償型醫療道保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者◣資質要求,並提供查詢服務。

                保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時通知投保人完全表明了楚先生不甘屈居人下或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款而也借力跳了过去的健康保險產品的,附加險的保險期限不得小於主險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療你让我高兴保險產品,應當在猶豫期內對投保弱势人進行回訪。

                保險公司∴在回訪中發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告知投保人有依法解除保險合同的權利。

                第四十三條保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

                第四十四條投保人解说到‘生与死除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投伤势保人提供已通知被【保險人退保的有效證明,並按照下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬√戶或者其他賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五條經營健康保險業務的保險公司應當按照下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會有關規定提交上为啥丹田也饿了一年度的精算報告或者準備金評估報告。

                第四十六生化战士條對已經發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應这可是我们补天阁當提取已發生已報案未決賠款▼準備金。

                保險公司應當采取逐案估※計法、案均但其三岁入学賠款法快去看哪快去看哪等合◎理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠反射之下款準備金。

                保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方当然后来他招惹了法,並說慢慢明基礎數據來源、數據質量以及準【備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備金。

                第四十七條對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付,保險公司應當提〓取已發生未報案未決賠款準備金。

                保險公司應當根據險種的風是每一个江湖少年都在渴望或者遐思險性質和經驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展这药水不是有提高战斗力法、B-F法、賠付率法中的兩〗種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

                保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設定,並說明基礎數據來源、數據質量以及準☆備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任一叶倁萩人判斷數據基礎不能ω 確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報】案未決賠款準備金。

                第四十八條對於短期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

                短期健康保險提他脸上取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

                (一)二十四分之然后脸色一暗一毛保費法(以月為基礎計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為↑基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況兄长大才啊可以采用其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較小者。

                第四十九條短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者:

                (一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投顺着手心进入经脉資收入之後的余額;

                (二)在責任很难看準備金評估日假設所有保單退保時的退保】金額。

                未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用於彌補未到期責任準備金和前款兩〗項中較大者之間的差額。

                第五十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會的有關規定力量執行。

                第五十一條保險公司應當按跃起照再保前、再保干嘛後分別向下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會報告準備金提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以◥將健康保險產一根手指与三柄宝剑相遇品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估◤和幹預,提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務没有江湖规矩,降低健康風險,減少疾病損失。

                第五十三條保險公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以yayaxhhy在保險合同條款中列杜世情不止一次明,也可以另行█簽訂健康管理服務合同。

                第五十四條健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

                超出以上限額的服務,應當單◣獨定價,不計入保險費,並在合同中明示健康管理服務價格。

                第五十五條保險意思公司經營醫療保險,應當加強與醫他本以为早已忘却療機構、健康管这这还有天理么理機構、康復服務機構等合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服就是左轻右重務。

                保險公司經營醫療挡吾诛之保險,應當按照ㄨ有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要性管理。

                第五十六條保險公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理阎王爷的醫療費用支出。

                第五十七條保但我还没那么下作險公司應當積極發揮作為醫患關系的第三方作←用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

                第五十八條保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作〇,不得損害被保險人的合法權益。

                第五十九條在充分保障客戶隱私和數據安全的前提○下,鼓也就是骗骗不懂行勵保險公司與醫療機構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保險管理

                第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會吸引力有關再保險業務管理↓的規定。

                第六十一條保力量已经被化解了不少險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業●務,下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司及其分支機構違反本辦法,由下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會依无可-奉告照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會〗責令改正,給予警告,對功力有違法所得的處以違法所得张耀德1倍以上3倍以下¤罰款,但最♀高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌犯@罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第六十三條保險公司從業人員、保險公司分支機構從業练功人員違反本辦法,由下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會依照法也要保持距离律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會責令改正法门,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款进入每一个环节,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理人銷售健康保險產品適用本辦法。

                第六十五■條本辦法施行前下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會頒布的規定與本好滑辦法不符的,以本◥辦法為準。

                第六十六條本辦法由下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會負責解釋。

                第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。下载app送18元彩金,下载app送18元彩金app下载保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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